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北京豐臺長峰醫院“ 4?18”重大火災事故調查報告

文檔來源：國務院事故調查組		點擊數：	更新時間： 2023年10月25日
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北京豐臺長峰醫院“ 4?18”重大火災事故調查報告
國務院事故調查組 2023年 10月
目錄
一、事故基本情況 ..................................... 2（一）事故單位情況 ............................... 2（二）相關單位情況 ............................... 6（三）事發醫院 ICU改造工程情況 ................... 7（四）事故發生經過 ............................... 8（五）事故現場情況 ............................... 9（六）事故應急處置及評估情況 .................... 11二、事故直接原因 .................................... 13（一）原因分析 .................................. 14（二）事故相關檢測鑒定及實驗情況 ................ 15（三）其他可能因素排除 .......................... 16三、有關責任單位存在的主要問題 ...................... 16（一）有關企業 .................................. 16（二）衛生健康部門 .............................. 21（三）住房城鄉建設部門 .......................... 23（四）消防部門 .................................. 24（五）規劃和自然資源部門 ........................ 26（六）豐臺區應急辦 .............................. 26（七）地方黨委政府 .............................. 26四、對有關責任人員及責任單位的處理建議 .............. 28（一）司法機關已采取強制措施的人員 .............. 28 
（二）有關公職人員 .............................. 29
（三）事故涉及有關單位和人員的行政處罰 .......... 29（四）其他方面 .................................. 30五、事故主要教訓 .................................... 30（一）防范化解重大風險意識薄弱 .................. 30（二）醫療衛生行業行政審批和安全管理不嚴格 ...... 31（三）建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞 .... 32（四）消防監督檢查和專項整治不深入 .............. 32（五）初期應急處置能力不足 ...................... 33六、事故整改和防范措施建議 .......................... 34（一）切實扛起防范化解重大風險政治責任 .......... 34（二）著力補齊醫療衛生機構安全管理短板 .......... 35（三）堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞 .......... 35（四）全面織牢織密消防安全風險防控網 ............ 36（五）加快提升基層一線應急處置能力和水平 ........ 37 
2023年 4月 18日 12時 50分，北京市豐臺區靛廠新村 291
號北京長峰醫院發生重大火災事故，造成 29人死亡、 42人受傷，直接經濟損失 3831.82萬元。
事故發生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并盡快查明火災事故原因，依法嚴肅追究責任。強調各地區和有關部門要時刻繃緊安全生產這根弦，切實把安全生產責任落到實處，加強安全管理，徹底排查各種風險隱患，堅決防范遏制重大安全事故發生。李強總理等領導同志作出重要批示，對善后處置、事故調查、專項整治等工作提出明確要求。北京市立即組織搶險救援、傷員救治和善后處置等工作。應急管理部、住房城鄉建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局等部門立即調度部署，并派工作組趕赴現場指導應急處置工作。 
4月 21日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作 ,國務院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質嚴重、影響惡劣，依據有關法律法規規定，經國務院批準，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北京豐臺長峰醫院“ 4?18”火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。同時，邀請中央紀委國家監委開展相關審查調查工作。
事故調查組認真貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明了地方黨委政府、有關部門和單位存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防范措施建議。
調查認定，北京豐臺長峰醫院“ 4?18”火災事故是一起因事發醫院違法違規實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長期存在，施工單位違規作業、現場安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨委政府和有關部門職責不落實而導致的重大生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故單位情況 
1.北京長峰醫院
現法定代表人汪文杰，主要負責人汪接兵，《醫療機構執業許可證》登記號 006982110106610119，證件有效期限自 2019年 3月 20日至 2034年 3月 31日，設有外科、內科、腫瘤科等科室；登記床位數 150張，實有床位數 340張；注冊衛生技術人員 236名，其中護士 124名。
北京長峰醫院前身是北京市海淀區長峰醫院，成立于 1992年 8月。 2003年 3月，醫院名稱變更為北京豐臺長峰醫院，登記床位數 60張。 2003年 9月，取得《民辦非企業單位登記證書》，法定代表人為汪文杰。 2007年 2月，汪文杰獲得并持有該醫院 95%的股權。 2008年 2月，《醫療機構執業許可證》中法定代表人變更為汪文杰。 2014年 6月，核定為二級綜合醫院，登記床位數增至 150張。 2015年 10月，經營性質變更為營利性，《醫療機構執業許可證》中醫院名稱變更為北京長峰醫院。 
2.北京長峰醫院股份有限公司（以下簡稱長峰醫院公司）
成立于 2009年 12月?，F法定代表人、實際控制人均為汪文杰，統一社會信用代碼為 911101066976941872，經營范圍包含醫院管理（不含診療活動）、健康管理及需要審批的診療活動等。 2015年 10月，北京長峰醫院劃入長峰醫院公司。 2017年 3月，長峰醫院公司在全國中小企業股份轉讓系統掛牌。截至事發時，該公司共管理包括北京長峰醫院在內的 18家醫療衛生機構。 
3.醫院建筑情況
北京長峰醫院主體建筑為東門診住院樓（以下簡稱東樓）及南配樓、西門診住院樓（以下簡稱西樓），東、西樓七層之間建有連廊，南側另有互聯網醫院、 CT室、核磁共振室、氧氣房、配電室等建筑。起火建筑為東樓及南配樓。
（1）起火建筑基本情況
東樓主體自東向西呈 “ 
 ”型，東西長 55.3米，南北寬 18.8米，高 23.7米，建筑面積 5726.42平方米，分東區、西區兩部分，兩區層高不一致，通過斜坡通道連接。東區地上六層（樓層標號為一、二、三、五、七、八），每層設有一條通道（長 21.7 
米、寬 1.4米，以下簡稱北通道）；西區地下一層、地上八層（樓層標號為一、二、三、五、六、七、八、九），每層設有一條通道（長 38.6米、寬 1.4米，以下簡稱南通道）；南北通道通過樓層中部樓梯間連通。（見圖 1、圖 2）
 
圖 1起火建筑結構示意圖（北向南）
 
圖 2起火建筑剖面示意圖（南向北）南配樓共三層，建筑面積 999.33平方米。南配樓一層與東
樓東區一層相互貫通為門診區，二層為 PCR實驗室（基因擴增實驗室），三層通過無障礙坡道與東樓西區五層、六層和東區五層連通，為 ICU（重癥加強護理病房）改造工程施工現場。（見圖 3）
 
圖 3起火建筑東樓西區五層、東區三層及南配樓三層 ICU剖面圖
（2）起火建筑租賃及消防審核驗收情況 
2012年 4月，長峰醫院公司租賃東樓及院落，按照合同約定負責租賃區域內的治安消防等工作，實際由北京長峰醫院使用。 
2012年 6月，東樓內部裝修工程通過原豐臺區公安消防支隊消防設計審核 [1]，11月通過原豐臺區公安消防支隊消防驗收 [2]。
（3）起火建筑消防安全情況北京長峰醫院消防控制室設置在東樓一層。東樓通道墻面裝 
[1]《北京市豐臺區公安消防支隊建設工程消防設計審核意見書》（京豐公消審〔2012〕第 0122號），審核結論為合格。[2]《北京市豐臺區公安消防支隊建設工程消防驗收意見書》（京豐公消驗〔2012〕第 211號），驗收結論為合格。
修采用大芯板 [3]（刷防火涂料），樓內設有火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統。消防用電設備未采用專用的供電回路。 
2021年至 2023年，長峰醫院公司委托第三方消防技術服務機構對北京長峰醫院東樓消防設施進行 3次年度檢測，結論均為不合格。其中， 2023年檢測報告由第三方消防技術服務機構上傳至“北京市消防技術服務機構監督管理系統”，顯示“消防應急照明和疏散指示系統、消防給水、消火栓系統、自動噴水滅火系統、火災自動報警系統等存在不合格項，綜合結論為不合格”。
（二）相關單位情況 
1.中源信誠（北京）建筑裝飾有限公司（以下簡稱中源信誠公司）
成立于 2021年 3月?，F法定代表人王偉峰，統一社會信用代碼 91110109MA020N0E6X，經營范圍包含施工總承包、專業承包、工程勘察、工程設計等。持有建筑施工安全生產許可證，具有防水防腐保溫工程專業承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級等資質。 
2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下簡稱宏玉浩祥公司）
成立于 2009年 8月?，F法定代表人王偉峰，統一社會信用代碼 91110106693246635P，經營范圍包含住宅室內裝飾裝修、建設工程施工、建設工程勘察、建設工程設計等。該公司無建筑
[3]大芯板：俗稱細木工板，是具有實木板芯的膠合板。
業企業資質和建筑施工安全生產許可證。 
3.山東淞泰醫用工程有限公司（以下簡稱淞泰公司）
成立于 2015年 7月?，F法定代表人孫嘉政，統一社會信用代碼 913711023490967892，經營范圍包含醫療器械銷售、普通機械設備安裝服務等。
（三）事發醫院 ICU改造工程情況 
1.工程發包承包情況 
2022年 12月，長峰醫院公司決定在北京長峰醫院建設 ICU。 2023年 3月，長峰醫院公司與中源信誠公司簽訂 ICU改造工程施工合同 ,合同金額 145萬元（含稅），合同施工面積 383平方米。 
2.凈化工程及吊橋設備安裝分包情況 
2023年 3月 23日，王偉峰未經長峰醫院公司認可，以宏玉浩祥公司名義將北京長峰醫院 ICU凈化工程及吊橋設備安裝分包給陳光輝。陳光輝以淞泰公司名義與宏玉浩祥公司簽訂合同（合同簽名處為陳光輝）。淞泰公司未參與實際施工，將收取的工程款全部轉至陳光輝個人賬戶。
陳光輝將凈化工程款轉給姜冬春，由姜冬春組織工人施工。 
3.自流平地面施工分包情況 
2023年 3月 25日，王偉峰將自流平地面施工以包工包料形式分包給程福君并支付工程款；程福君組織工人施工。 4月 17日、 18日，程福君分兩次從北京硬實建筑建材科技有限公司 [4] 
[4]北京硬實建筑建材科技有限公司，成立于 2015年 12月，法定代表人易以鵬，統一社會信用代碼為91110112MA0029HQ36，經營范圍包含委托加工水泥砂漿、油漆（不含危險化學品）、涂料、干混砂漿，銷售建筑材料、金屬材料、化工產品（不含危險化學品）等。
購買環氧樹脂底涂材料共 12組[5]。（見圖 4）
 
圖4事發醫院ICU改造工程發包分包關系圖
（四）事故發生經過 
2023年 4月 17日，凈化門安裝作業人員馮大文、韓勇敢、梁升飛到達施工現場安裝凈化門；中源信誠公司員工張偉鵬通知自流平地面作業人員于 4月 18日進場施工。 
4月 18日 7時 04分，自流平地面作業人員孫啟學、李志高、宋守業到達施工現場。 7時 21分，凈化門安裝作業人員馮大文等 3人返回施工現場繼續安裝凈化門。 9時 19分，孫啟學等 3人將環氧樹脂底涂材料的主劑及固化劑混合后開始用掃帚涂刷地面。 12時 23分許，李志高將殘留的環氧樹脂底涂材料掃出 ICU西北門口外。 12時 33分，孫啟學等 3人完成作業離場。 12時 47分，韓勇敢使用角磨機切割修整金屬凈化板墻板，梁升飛安
[5]環氧樹脂底涂材料：該材料用于地面基層處理，每組包括 1桶 A劑和 1桶 B劑，A劑為主劑 15kg/桶，B劑為固化劑 5kg/桶，使用時將 A劑和 B劑按 3:1的比例混合。
裝門框，未辦理動火審批手續，無動火監護人進行現場監護 [6]。 
12時 50分，施工現場發生爆燃形成 3處火點，梁升飛等 3人相繼跑出。 12時 50分至 12時 53分，梁升飛兩次返回現場使用滅火器撲滅了兩處火點，隨后關閉角磨機并離開，但未發現西北門外坡道下方堆放的可燃物起火。
監控視頻顯示， 12時 50分，坡道下方可燃物燃燒產生的高溫煙氣通過坡道進入北通道五層、南通道六層并水平蔓延。 12時 56分許，坡道下方明火相繼引燃坡道附近及北通道五層、南通道六層墻面木質裝修材料，并產生高溫煙氣。之后，北通道五層煙氣沿東側樓梯間蔓延至北通道七層、八層；南通道六層煙氣通過管道豎井和西側樓梯間蔓延至南通道七層、八層。
（五）事故現場情況
經現場勘驗， ICU改造工程施工現場通風不暢，凈化板外覆塑料膜均有受高溫作用熔化收縮現象，西北門附近凈化板過火嚴重，房間內用于涂刷的掃帚表面炭化。施工現場內部門框上有切割痕跡，附近地面發現一把連接移動插座的角磨機，移動插座電源引自西北門外臨時配電箱。配電箱底部有紙箱燃燒殘片，坡道下方堆放的可燃物燃燒充分，坡道金屬構件變形變色嚴重，呈現出火勢由此處向外蔓延的特征。（見圖 5、圖 6）
[6]《建設工程施工現場消防安全技術規范》（GB50720-2011）6.3.1施工現場用火應符合下列規定：1動火作業應辦理動火許可證；動火許可證的簽發人收到動火申請后，應前往現場查驗并確認動火作業的防火措施落實后，再簽發動火許可證。6焊接、切割、烘烤或加熱等動火作業應配備滅火器材，并應設置動火監護人進行現場監護，每個動火作業點均應設置 1個監護人。
 
圖 5坡道下方可燃物、墻面木質裝圖 6配電箱底部可燃物被燒毀修被燒毀（由東向西）（由西向東）
 
 
 
圖 7北通道五層墻面過火情況（由東向西）
圖 8南通道六層墻面過火情況（由東向西）
 
東樓北通道五層、南通道六層墻面木質裝修材料整體過火，吊頂輕鋼龍骨變形、石膏板全部脫落；南通道六層內部分房間和管道豎井觀察口木門過火、破損嚴重。（見圖 7、圖 8）
南通道七、八層部分管道豎井內未作防火封堵處理，煙熏痕跡較重。南通道六層西側樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿。
東樓自動噴水滅火系統部分噴頭的玻璃球受熱膨脹破裂 [7]，破裂
后噴頭均未灑水噴淋。
（六）事故應急處置及評估情況 
1.事故信息接報情況 
4月 18日 12時 57分，北京市消防救援總隊 119指揮中心接北京長峰醫院東樓五層病房患者報警，先后調派 9個消防救援站 30輛消防車、 180名指戰員趕赴現場處置。 13時 19分，北京市消防救援總隊向北京市應急辦電話報告火災初步情況。 
15時許，北京市衛生健康委向北京市委辦公廳、市政府辦公廳和市應急辦電話報告，人員傷亡及救治情況由豐臺區委、區政府統一上報。 
15時19分、 17時許，豐臺區衛生健康委工作人員獲悉有人員無生命體征情況后兩次通過非正式渠道（微信）向在現場的豐臺區政府辦公室有關負責人報告。豐臺區政府辦公室有關負責人未將相關信息向豐臺區政府有關負責人報告。 
17時許，北京市成立現場工作專班，負責匯總統計人員傷亡及救治情況。 19時 44分，北京市現場工作專班向北京市委辦公廳通報， 21人經轉院救治無效死亡。 
21時 24分、 21時 30分，北京市衛生健康委先后向北京市委辦公廳、市政府辦公廳和市應急辦報告， 29人經轉院救治無效死亡。
[7]《自動噴水滅火系統第 1部分：灑水噴頭》（GB5135.1-2003）4.2.2：玻璃球噴頭通過玻璃球內充裝的液體受熱膨脹使玻璃球爆破而開啟的噴頭。
2.事故現場應急處置情況
（1）事故單位初期處置情況 
12時 50分，北京長峰醫院東樓感煙探測器發出報警信號，消防控制室值班員李長虹未報警。隨后，李長虹及 1名后勤維修人員試圖進入施工現場處置但未成功。 13時 05分，醫院副院長汪麗指派 1名電工拉閘斷電（臨時斷電導致供氧停止。 15時 18分，醫院總務科主任王朝陽手動恢復供氧操作），因醫院消防用電設備無專用供電回路導致消防用電同時被切斷，約 2分鐘后該電工重新合閘供電。 
12時 50分至 13時 05分，醫院火災自動報警聯動控制器共收到東樓反饋信號 132個，但火災聲光警報器、噴淋泵、消火栓泵未自動啟動。 13時 18分，醫院值班人員到泵房手動啟動噴淋泵和消火栓泵，但自動噴水滅火系統和消火栓系統管網無水，未撲滅初期火災。
（2）應急救援、醫療救治和善后情況 
13時 03分，第一批消防救援力量到達現場； 13時 33分，現場明火被撲滅。各相關部門和單位密切協同配合，共營救轉移患者、家屬及醫護人員 142人。
事故發生后，北京市共派出 29輛救護車、 300余人次參與醫療轉運工作，累計轉運救治 71人至 8家收治醫院。期間，北京市組織多學科專家對危重、重癥患者進行會診，按照“一人一策一專班”實施救治，并成立善后處置專班，對死亡人員家屬和受傷人員積極開展安撫和心理疏導。 
3.事故應急處置評估
北京市工作專班、豐臺區現場指揮部統籌開展事故處置，應急管理、消防、衛生健康、公安等部門和屬地街道辦事處迅速響應，全力開展應急救援、醫療救治、交通疏導和現場秩序維護等工作。期間，消防救援力量快速組織滅火、搭建救生通道、展開人員搜救；醫療救治力量迅速趕赴事故現場開展傷員轉運救治工作， 8家收治醫院開設緊急醫療救治綠色通道，集中精銳專家力量，全力搶救傷員。
調查評估認為，事故應急處置仍存在一些問題。事故單位應急準備不足、應急處置不力；屬地政府及相關部門信息報告不規范，部門之間信息不暢通；特別是豐臺區委、區政府及區衛生健康委履行信息報告主體責任不力，對事故人員傷亡情況統計滯后、報告遲緩，有關負責人在獲悉有人員無生命體征后，未及時報告，未有效處置。
二、事故直接原因
通過視頻分析、現場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認定事故直接原因是：北京長峰醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業，環氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板產生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，產生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷亡。
（一）原因分析 
1.起火原因分析
一是北京長峰醫院南配樓三層 ICU改造工程施工現場，作業人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動火時，違規交叉作業。二是自流平地面施工涂刷的環氧樹脂底涂材料中易燃易爆成分揮發，加之現場未保持有效通風，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達到爆炸下限。三是角磨機切割金屬凈化板產生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物。 
2.火災蔓延原因分析
一是爆燃發生后，作業人員未將現場形成的多處火點全部撲滅，且未第一時間報警；事發醫院工作人員發現火情后也未第一時間報警，未有效組織初期火災撲救；固定消防設施失效，自動噴水滅火系統和消火栓系統管網無水，未能有效控制火勢。二是坡道和醫院通道墻面采用木質裝修材料、施工區域與非施工區域未按規定采用不燃材料進行防火分隔，導致明火蔓延至東樓主體建筑內。三是部分管道豎井未進行防火封堵且未設置防火門；部分樓梯間防火門閉門器損壞，無法正常關閉，北通道五層東側樓梯間常閉式防火門未保持關閉狀態；南通道六層西側樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。 
3.人員傷亡原因分析
未能及時轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因。一是火災初期事發醫院未啟動應急預案，未有效組織疏散轉移被困人員。二是病區設置不合理，事發醫院將行動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力。三是危重病患者移動難度大，樓內通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。
（二）事故相關檢測鑒定及實驗情況 
1.檢測鑒定情況
在施工現場水泥地面提取的樣品中，均檢出環氧樹脂底涂材料成分。經應急管理部天津消防研究所、國家阻燃材料與制品質量檢驗檢測中心、北京市公安司法鑒定中心檢測鑒定：環氧樹脂底涂材料主劑和固化劑中均檢出二甲氧基甲烷、甲苯、二甲苯等揮發性物質，揮發性有機化合物含量為 394.2克/升，混合物的引燃溫度為 265℃、爆炸下限為 3.8%，具有易燃易爆特性。經上?；ぴ簷z測有限公司檢測鑒定，環氧樹脂底涂材料主劑為《危險化學品目錄（ 2015版）》中的危險化學品，序號為 2828；環氧樹脂底涂材料固化劑建議按列入《危險化學品目錄（ 2015版）》中的危險化學品進行管理，序號為 2828。 
2.模擬實驗情況經應急管理部天津消防研究所現場測試，角磨機切割金屬凈
化板產生的火花溫度可達到 726℃，高于環氧樹脂底涂材料揮發物的引燃溫度。經國家阻燃材料與制品質量檢驗檢測中心測試，角磨機切割金屬凈化板產生的高溫火花，可引起環氧樹脂底涂材料中易燃易爆揮發物與空氣混合形成的爆炸性氣體混合物爆燃。
應急管理部天津消防研究所根據施工現場面積、高度、環氧樹脂底涂材料實際用量模擬計算，當環氧樹脂底涂材料揮發 211分鐘（與施工時長一致）時，高度在 95厘米和 185厘米處（事發時金屬凈化板切割作業高度范圍）的氣體濃度分別為 4.0%和 
3.8%，達到爆炸下限。
（三）其他可能因素排除
經公安機關偵查，排除人為放火嫌疑。未發現施工現場角磨機電機及電源線、移動插座電源線電氣故障痕跡，排除電氣故障引發火災的可能。施工現場未發現香煙、打火機和煙頭，結合起火前作業人員手機錄制視頻，排除吸煙引發火災的可能。
三、有關責任單位存在的主要問題
（一）有關企業 
1.長峰醫院公司
（1）不符合醫療機構管理規定。北京長峰醫院床位數量增加后未按規定 [8][9]向豐臺區衛生健康委申請辦理變更登記；每床 
[8]《醫療機構管理條例》（國務院令第 149號，2022年修訂）第十九條：醫療機構改變名稱、場所、主要負責人、診療科目、床位，必須向原登記機關辦理變更登記或者向原備案機關備案。[9]《醫療機構管理條例實施細則》（衛生部令第 35號，2017年修訂）第三十條：醫療機構變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，必須向登記機關申請辦理變更登記，并提交下列材料：（一）醫療機構法定代表人或者主要負責人簽署的《醫療機構申請變更登記注冊書》；（二）申請變更登記的原因和理由；（三）登記機關規定提交的其他材料。
衛生技術人員配比、護士配比均不符合《醫療機構基本標準（試行）》有關規定 [10]。住院部公共走道寬僅有 1.4米，不滿足規范要求 [11]。
（2）未履行建筑施工法定義務。 2017年以來北京長峰醫院陸續進行維修、施工改造的 51個項目（含 ICU改造工程）中，
[12][13][14]
需要辦理相關手續的 38個項目（含 ICU改造工程）均未按規定 向住房城鄉建設部門申請辦理施工許可或向街道鄉鎮申請辦理開工登記手續，其中部分項目也未按規定 [15][16]向消防、住房城鄉建設部門申請消防設計審查驗收。
（3）未落實施工現場安全管理職責。長峰醫院公司將工程發包給中源信誠公司后，在未聘用工程監理的情況下，未發現并
[10]《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發〔1994〕30號）第一部分醫院基本標準：二級綜合醫院，……；每床至少配備 0.88名衛生技術人員；每床至少配備 0.4名護士；……每床建筑面積不少于 45平方米。經核算，事發醫院每床配備衛生技術人員 0.69名，護士 0.36名。 [11]《綜合醫院建筑設計規范》（JGJ49-88）3.1.7：（建筑設計一般規定）通行推床的室內走道，凈寬不應小于
2.10m。[12]《中華人民共和國建筑法》（2019年）第七條第一款：建筑工程開工前，建設單位應當按照國家有關規定向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證。
[13]《建筑工程施工許可管理辦法》（住房城鄉建設部令第 18號，2021年修訂）第三條第一款：本辦法規定應
當申請領取施工許可證的建筑工程未取得施工許可證的，一律不得開工。 [14]《豐臺區無施工許可手續工程和零星作業安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發〔2019〕1號）第七條第一項：建設單位或個人對無施工許可手續工程和零星作業的安全生產負有以下責任：（一）開工前，建設單位或個人應當嚴格按照本辦法規定到街道辦事處（鄉鎮人民政府）辦理開工登記手續，并自覺接受監管單位的監督管理，不得拒絕、阻礙監管單位按照規定進行監督和檢查。[15]《建設工程消防監督管理規定》（公安部令第 119號，2012年）：第十三條第五項：對具有下列情形之一的人員密集場所，建設單位應當向公安機關消防機構申請消防設計審核，并在建設工程竣工后向出具消防設計審核意見的公安機關消防機構申請消防驗收：（五）建筑總面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，兒童游樂廳等室內兒童活動場所，養老院、福利院，醫院、療養院的病房樓，中小學校的教學樓、圖書館、食堂，學校的集體宿舍，勞動密集型企業的員工集體宿舍。[16]《建設工程消防設計審查驗收管理暫行規定》（住房城鄉建設部令第 51號，2020年）第十四條第五項：具有下列情形之一的建設工程是特殊建設工程：（五）總建筑面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，兒童游樂廳等室內兒童活動場所，養老院、福利院，醫院、療養院的病房樓，中小學校的教學樓、圖書館、食堂，學校的集體宿舍，勞動密集型企業的員工集體宿舍。第十五條對特殊建設工程實行消防設計審查制度。特殊建設工程的建設單位應當向消防設計審查驗收主管部門申請消防設計審查，消防設計審查驗收主管部門依法對審查的結果負責。特殊建設工程未經消防設計審查或者審查不合格的，建設單位、施工單位不得施工。第二十六條對特殊建設工程實行消防驗收制度。特殊建設工程竣工驗收后，建設單位應當向消防設計審查驗收主管部門申請消防驗收；未經消防驗收或者消防驗收不合格的，禁止投入使用。
制止現場交叉作業行為，未承擔工程監理法定責任和義務 [17]；對施工現場消防安全檢查不到位，未及時督促施工單位清理現場可燃物；未對動用明火實行嚴格的消防安全管理 [18]，未及時發現施工現場違規動火作業行為 [19]。
（4）未按規定履行消防安全主體責任。符合界定標準但未進行消防安全重點單位申報 [20]；未確定消防安全重點部位并實行每日防火巡查 [21]，未及時消除火災隱患；未按規定落實消防控制室 24小時雙人值班制度 [22]，值班人員證書未達到相應資質等級 
[23]；未對消防設施、器材定期組織維修 [24]，未對建筑消防設施檢測[25]發現的問題進行整改，火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統未保持完好有效；部分管道豎井未進行防火

[17]《北京市住房和城鄉建設委員會關于進一步改善和優化本市工程監理工作的通知》（京建發〔2018〕186號）第四條：依法可以不實行工程建設監理，實行自我管理模式的工程建設項目，建設單位應承擔工程監理的法定責任和義務。市區住房城鄉建設主管部門應加強對該類工程施工過程安全質量的監督執法檢查。[18]《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》（公安部令第 61號，2002年）第二十條：單位應當對動用明火實行嚴格的消防安全管理。禁止在具有火災、爆炸危險的場所使用明火。 [19]《醫療機構消防安全標準化管理規定（修訂）》（京衛監督字〔2019〕42號）第十五條第三項：安全用火應符合下列規定：（三）嚴格切割、焊接、防水施工等明火作業管理，動火部門應按照用火管理制度辦理審批手續，并落實現場監護人，在確認無火災危險后方可施工。[20]《公安部關于實施〈機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定〉有關問題的通知》（公通字〔2001〕97號）規定，住院床位在 50張以上的醫院應列入消防安全重點單位。 [21]《中華人民共和國消防法》（2021年）第十六條第五項：機關、團體、企業、事業等單位應當履行下列消防安全職責：（五）組織防火檢查，及時消除火災隱患。第十七條第二款第二項、第三項：消防安全重點單位除應當履行本法第十六條規定的職責外，還應當履行下列消防安全職責：（二）建立消防檔案，確定消防安全重點部位，設置防火標志，實行嚴格管理；（三）實行每日防火巡查，并建立巡查記錄。[22]《消防控制室通用技術要求》（GB25506-2010）4.2.1：消防控制室管理應符合下列要求：a)應實行每日 24小時專人值班制度,每班不應少于 2人，值班人員應持有消防控制室操作職業資格證書。 [23]《消防救援局關于貫徹實施國家職業技能標準<消防設施操作員>的通知》（應急消〔2019〕154號）第二條：持初級（五級）證書的人員可監控、操作不具備聯動控制功能的區域火災自動報警系統及其他消防設施；監控、操作設有聯動控制設備的消防控制室和從事消防設施檢測維修保養的人員，應持中級（四級）及以上等級證書。[24]《中華人民共和國消防法》（2021年）第十六條第二項：機關、團體、企業、事業等單位應當履行下列消防安全職責：（二）按照國家標準、行業標準配置消防設施、器材，設置消防安全標志，并定期組織檢驗、維修，確保完好有效。
[25]北京中泰億鑫消防技術有限公司《建筑消防設施檢測報告》（報告編碼：ZTYX(2023)XJ031404），對北京長峰醫院股份有限公司 2023年度檢測，綜合評定結論為不合格。
封堵且未設置丙級防火門 [26]，消防用電設備未采用專用的供電回
路[27]，東樓西側封閉樓梯間無自然通風 [28]。
（5）未按規定開展應急準備及應急處置。滅火和應急疏散預案中，未針對無自理能力和行動不便的患者專門制定疏散、轉移方案 [29]；未根據事故風險特點，組織針對失能患者疏散等關鍵環節的應急演練，僅組織部分醫護人員開展模擬疏散演練 [30]；未對每名員工定期開展消防安全培訓 [31]；火災發生后未第一時間報警，未有效組織初期火災撲救和人員疏散 [32][33][34]。 
2.中源信誠公司
（1）施工現場安全管理缺失。未根據施工現場實際情況制 
[26]《建筑設計防火規范》（GB50016-2006）7.2.9：電纜井、管道井、排煙道、排氣道、垃圾道等豎向管道井，應分別獨立設置；其井壁應為耐火極限不低于 1.00h的不燃燒體；井壁上的檢查門應采用丙級防火門。[27]《建筑設計防火規范》（GB50016-2006）11.1.4：消防用電設備應采用專用的供電回路，當生產、生活用電被切斷時，應仍能保證消防用電。其配電設備應有明顯標志。 [28]《建筑防煙排煙系統技術標準》（GB51251-2017）3.2.1：采用自然通風方式的封閉樓梯間、防煙樓梯間，應在最高部位設置面積不小于 1.0m 2的可開啟外窗或開口；當建筑高度大于 10m時，尚應在樓梯間的外墻上每 5層內設置總面積不小于 2.0m 2的可開啟外窗或開口，且布置間隔不大于 3層。[29]《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》（衛辦發〔2006〕16號）第八條第一項、第二項：醫療機構在災害事故應急預案中，要專門制定醫院病區（包括急診、住院）人員疏散、轉移方案。方案內容應包括：（一）災害事故發生時，病區醫務人員應當立即按照本醫院應急預案規定的程序報告，并首先組織患者和現場人員疏散和轉移。（二）對于能夠自主行動的患者、在他人協助下能夠行動的患者、不能自主行動或者由于病情嚴重不能移動的患者，分別制定有針對性的疏散、轉移方案，并采取必要的防護、救護措施。 [30]《北京市消防條例》（2011年）第十三條第四項：消防安全重點單位除應當遵守本條例第十二條規定外，還應當履行下列消防安全職責：(四)對職工進行崗前消防安全培訓，每年至少組織一次消防安全培訓，每半年至少組織一次有針對性的消防演練。[31]《北京市消防條例》（2011年）第四十八條：單位應當通過多種形式開展經常性的消防安全宣傳教育。消防安全重點單位對每名員工應當至少每年進行一次消防安全培訓。[32]《中華人民共和國消防法》（2021年）第四十四條：任何人發現火災都應當立即報警。任何單位、個人都應當無償為報警提供便利，不得阻攔報警。嚴禁謊報火警。人員密集場所發生火災，該場所的現場工作人員應當立即組織、引導在場人員疏散。任何單位發生火災，必須立即組織力量撲救。 [33]《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》（公安部令第 61號，2002年）第二十四條第一款：單位發生火災時，應當立即實施滅火和應急疏散預案，務必做到及時報警,迅速撲救火災，及時疏散人員。鄰近單位應當給予支援。任何單位、人員都應當無償為報火警提供便利，不得阻攔報警。[34]《醫療機構消防安全管理》（WS308-2019）4.7.3：確認發生火災后，醫療機構應立即啟動滅火和應急疏散預案，并同時開展下列工作：f）醫務人員應組織病人和現場人員疏散、轉移。4.7.7：發生火災后，醫療機構應按下列要求開展應急疏散：b）組織疏散小組，組織病人和現場人員疏散、轉移，對于能夠自主行動的病人，應引導其按確定的路線疏散；對于不能自主行動或者由于病情嚴重不能移動的病人，由醫務人員和救護組人員按既定方案疏散轉移；在疏散、轉移過程中應采取必要的防護、救護措施。
定施工方案，未對作業人員開展安全生產教育和培訓 [35]，并進行針對性技術交底；未建立用火、用電管理制度并采取防火措施 [36]，施工區和非施工區之間未進行防火分隔，未配有專人值守 [37]；作業人員在未辦理動火審批手續違規進行明火作業、現場無人監護、未對現場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作業[38][39]；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規在作業場所調料 [40]；環氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業 [41]。
（2）未保持建筑業企業資質許可條件 [42][43][44]。作為建筑裝
[35]《中華人民共和國安全生產法》（2021年）第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。[36]《北京市建設工程施工現場消防安全管理規定》（北京市人民政府第 84號令，2001年）第十二條：施工單位應當建立健全用火管理制度。施工作業用火時，應當經施工現場防火負責人審查批準，領取用火證后，方可在指定的地點、時間內作業。施工現場內禁止吸煙。第十三條：施工單位應當建立健全用電管理制度，并采取防火措施。安裝電氣設備和進行電焊、氣焊作業等，必須由經培訓合格的專業技術人員操作。[37]《建設工程施工現場消防安全技術規范》（GB50720-2011）4.3.3：既有建筑進行擴建、改建施工時，必須明確劃分施工區和非施工區。施工區不得營業、使用和居??；非施工區繼續營業、使用和居住時，應符合下列規定：1施工區和非施工區之間應采用不開設門、窗、洞口的耐火極限不低于 3.0h的不燃燒體隔墻進行防火分隔。3施工區的消防安全應配有專人值守，發生火情應能立即處置。 [38]《中華人民共和國消防法》（2021年）第二十一條第一款：禁止在具有火災、爆炸危險的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業的，應當按照規定事先辦理審批手續，采取相應的消防安全措施；作業人員應當遵守消防安全規定。[39]《建設工程施工現場消防安全技術規范》（GB50720-2011）6.3.1：施工現場用火應符合下列規定：3焊接、切割、烘烤或加熱等動火作業前，應對作業現場的可燃物進行清理；作業現場及其附近無法移走的可燃物應采用不燃材料對其覆蓋或隔離。 [40]《北京市建設工程施工現場消防安全管理規定》（北京市人民政府第 84號令，2001年）第十一條第二款：施工中使用易燃易爆化學危險物品時，應當制訂防火安全措施；不得在作業場所分裝、調料；不得在建設工程內使用液化石油氣；使用后的廢棄易燃易爆化學危險物料應當及時清除。 [41]《自流平地面工程技術標準》（JGJ/T175-2018）7.1.2：樹脂自流平地面和樹脂水泥復合砂漿自流平地面施工現場應保持通風，嚴禁煙火，不得進行切割或電氣焊等操作，施工用材料應遠離熱源、火源。施工時，現場應避免被灰塵、飛蟲、雜物等沾污。7.3.2：樹脂自流平地面施工應符合下列規定：1.現場應封閉，嚴禁交叉作業。[42]《建筑業企業資質標準》（建市〔2014〕159號）23.2.2：（建筑裝修裝飾工程專業承包二級資質標準）（1）建筑工程專業注冊建造師不少于 3人。（3）持有崗位證書的施工現場管理人員不少于 10人，……。（4）經考核或培訓合格的木工、砌筑工、鑲貼工、油漆工、石作業工、水電工等專業技術工人不少于 15人。 [43]《北京市住房和城鄉建設委員會關于做好建筑業企業資質管理工作有關意見的通知》（京建法〔2015〕7號）（二十六）：除注冊執業人員外，技術職稱人員、現場管理人員、技術工人證書上工作單位與申請單位可不一致，但應由申請單位繳納社保。 
[44]《建筑業企業資質管理規定》（住房城鄉建設部令第 22號，2018年修訂）第二十八條第一款：取得建筑業
企業資質證書的企業，應當保持資產、主要人員、技術裝備等方面滿足相應建筑業企業資質標準要求的條件。
修裝飾工程二級承包資質公司，事發時僅有 1名注冊建造師、 6名繳納社保人員；未按規定 [45][46]設立安全生產管理機構并配備專職安全生產管理人員。 
3.淞泰公司
將營業執照借給陳光輝，使其有條件承攬 ICU凈化工程及吊橋設備安裝，違反《中華人民共和國市場主體登記管理條例》有關規定 [47]。
（二）衛生健康部門 
1.豐臺區衛生健康委
未嚴格履行醫療機構校驗管理職責 [48]，對北京長峰醫院未按規定申請床位數變更登記、每床配備衛生技術人員和護士數量不滿足二級綜合醫院最低要求、住院部公共走道不滿足規范要求等問題監管不力。 26次變更登記僅能提供 19次變更登記檔案卷，且 13次缺少申請辦理變更登記需提交的材料； 18次校驗僅能提供 10次校驗檔案卷，且 9次缺少必備材料。 2022年年度校驗中，委托專家組開展現場審查，未查驗東樓八層增加 2間病房變更病床問題，未發現注冊醫師變更情況，出具了校驗合格許可。北京長峰醫院提交“增設重癥醫學科及批準建設重癥加強護理病房” 
[45]《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第 393號，2003年）第二十三條第一款：施工單位應當設立安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員。[46]《建筑施工企業安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》（建質〔2008〕91號）第八條第二項：建筑施工企業安全生產管理機構專職安全生產管理人員的配備應滿足下列要求，并應根據企業經營規模、設備管理和生產需要予以增加：（二）建筑施工專業承包資質序列企業：一級資質不少于 3人；二級和二級以下資質企業不少于 2人。[47]《中華人民共和國市場主體登記管理條例》（國務院令第 746號，2021年）第三十七條第一款：任何單位和個人不得偽造、涂改、出租、出借、轉讓營業執照。[48]1998年 5月 15日至事發前，豐臺區衛生行政主管部門共對北京長峰醫院校驗 18次，校驗結果均為合格。最近一次校驗時間為 2022年 3月 21日，校驗批準文號為豐衛機校字〔2022〕1530號。
的申請，在尚未獲批的情況下，行政審批科負責人即擅自口頭同
意其開工建設重癥加強護理病房（ICU）。
未嚴格落實“管行業必須管安全”要求，對安全監管工作重視不夠， 2022年內設機構調整時撤銷衛生應急辦公室（安全生產科），將安全監管職責轉移至后勤保障科，后勤保障科編制人員長期不在該科室實際工作，安全監管力量嚴重弱化；對醫療機構日常安全監管存在漏洞，未督促指導北京長峰醫院嚴格執行《醫療機構消防安全管理九項規定》要求及時消除火災隱患，未履行對北京長峰醫院 ICU改造工程無施工許可的行業監督管理職責 [49]，落實北京市醫療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力 [50][51]，未檢查發現北京長峰醫院 ICU改造工程存在的消防問題隱患。
未通過正式渠道向豐臺區委、區政府和區應急辦報告事故傷亡人員信息，不符合北京市應急值守工作有關規定。 
2.北京市衛生健康委
未認真履行行業安全監管工作職責，未有效督促豐臺區衛生健康委落實“管行業必須管安全”要求。對豐臺區衛生健康委履行行業安全監管職責不力、消防安全檢查不嚴不實、安全監管力 
[49]《豐臺區無施工許可手續工程和零星作業安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發〔2019〕1號）第六條第二款：區相關行業主管部門……依各自職責分工履行各自行業領域無施工許可手續工程和零星作業安全生產管理職責，并依據各自職責對重大安全隱患和安全生產事故進行依法處理。[50]《北京市豐臺區防火安全委員會關于汲取“3?27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現場消防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7號）要求，各街道辦事處、鎮政府，區屬相關委、辦、局，要將新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現場作為此次專項檢查對象。 [51]《北京市醫療機構消防安全組團體檢式檢查工作方案》（京消〔2021〕228號）要求，豐臺區消防救援支隊應當會同豐臺區衛生健康委對二級及以下醫療機構組織交叉互查檢查。但豐臺區消防救援支隊、豐臺區衛生健康委僅要求醫療機構開展自查。
量嚴重不足等問題失察失管。對北京市委、市政府安全生產督察反饋的問題 [52]重視不夠，未按要求組織全市衛生健康系統督促各級各類醫療機構嚴格落實安全主體責任。指導落實北京市醫療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力 [53]，未有效推進隱患整改工作。事故發生后，在先后收到“ 6人無生命體征”、“ 9人無生命體征”兩次重要信息后未通過正式渠道報告。
（三）住房城鄉建設部門 
1.豐臺區住房城鄉建設委
未認真履行行業安全監管職責，建筑行業管理科 [54]在編人員均不負責該科室工作，職責全部交由事業單位豐臺區建筑行業管理處負責，造成行業安全監管職責虛化。對移交街道鄉鎮管理的限額以下建設工程未進行有效的業務指導與服務配合 [55]。對限額以上的北京長峰醫院 ICU改造工程未取得施工許可證的行為，未依法依規予以查處 [56]。對 2017年以來北京長峰醫院陸續進行維 
[52]《中共北京市委北京市人民政府安全生產第三專項督察組關于對市衛生健康委員會安全生產工作專項督察的反饋意見》中指出，全市醫療機構類型復雜，導致各醫療機構安全生產管理責任落實差別較大；一些醫院建設年代久遠，安全生產和消防工作隱患整改難度大；部分民營醫療衛生機構重效益、輕安全，在安全生產、消防等設備設施投入不夠。市衛生健康委要指導各處室、各區衛生健康部門落實好安全生產責任制，抓好各級各類醫療機構安全生產主體責任落實；要扎實開展風險評估和隱患排查，有效統籌隱患整改工作。對歷史遺留的基礎設施建設等問題，要加強政策和資金支持，有計劃有步驟地實施隱患整改，一時難以整改的要做到緊盯不放、嚴防死守。[53]《北京市防火安全委員會關于汲取“3?27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現場消防安全專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11號）要求，各區人民政府，市防火安全委員會各相關成員單位，要將限額以上工程的新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現場作為此次專項檢查對象。 [54]《北京市豐臺區住房和城鄉建設委員會職能配置、內設機構和人員編制規定》（京豐辦發〔2019〕79號）第四條第六項：區住房城鄉建設委設下列內設機構：（六）建筑行業管理科（安全生產科，環境保護科）負責建設工程質量、施工安全、勞務的管理及監督工作。[55]《豐臺區無施工許可手續工程和零星作業安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發〔2019〕1號）第六條第一款：各行業管理部門應加強對街道辦事處（鄉鎮人民政府）對無施工許可手續工程和零星作業安全管理工作的業務指導與服務配合。[56]《北京市建筑工程施工許可辦法》（北京市人民政府令第 139號，2022年修訂）第十九條：建設單位未取得施工許可證擅自施工的……，由市或者區住房城鄉建設行政主管部門責令停止施工，限期改正，……。
修、施工改造的 50個工程項目（不含 ICU改造工程）中需向屬地街道鄉鎮申請辦理開工登記手續但實際未申請辦理的 32個項目指導不力。落實建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力 
[57]。對不具備取得施工許可的建設工程監管不力。
住房和城鄉建設綜合執法大隊組建后從未主動對施工現場進行檢查并行政處罰，僅依靠外部案件線索（舉報投訴、屬地街道鄉鎮或其他行業部門移交等）對違法企業進行行政處罰。 
2.北京市住房城鄉建設委
未認真履行行業安全監管職責，對行業存在不具備取得施工許可的建設工程監管不力的問題失察失管，對豐臺區住房城鄉建設委長期存在無施工許可手續工程監管職責不落實的問題失察 [58]。落實建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力 [59]。未按照有關要求 [60]對建筑業企業資質進行動態監管，對施工單位中源信誠公司未保持建筑業二級資質許可條件的問題失察失管。
（四）消防部門 
1.豐臺區消防救援支隊（原豐臺區公安消防支隊）未認真履行消防監督管理職責，對北京長峰醫院消防設備設
[57]《北京市豐臺區防火安全委員會關于汲取“3?27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現場消防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7號）要求，各街道辦事處、鎮政府，區屬相關委、辦、局，要將新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現場作為此次專項檢查對象。 [58]《北京市房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督實施辦法》（京建法〔2015〕9號）第三條第二款：北京市住房和城鄉建設委員會負責指導全市建設工程施工安全監督工作，對區、縣住房城鄉建設主管部門的施工安全監督工作進行監督、考核。[59]《北京市防火安全委員會關于汲取“3?27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現場消防安全專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11號）要求，各區人民政府，市防火安全委員會各相關成員單位，要將限額以上工程的新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現場作為此次專項檢查對象。[60]《北京市住房和城鄉建設委員會關于加強建筑業企業資質審批監管系統異常預警企業監管的通知》（京建發〔2021〕80號）要求，市區兩級住房城鄉建設委對預警企業應當依法責令其限期改正，……。
施失效、消防安全管理制度不落實等問題查處不力， 2018年以來未對北京長峰醫院開展實地消防監督檢查 [61][62]。原豐臺區公安消防支隊 2012年對北京長峰醫院東樓內部裝修工程進行消防驗收時，在未檢查管道豎井封堵完整性，未對建筑內部裝修防火、安全疏散與消防電梯等進行評定，以及在消防用電設備未采用專用供電回路的情況下，出具驗收合格評定結論 [63]。北京長峰醫院 2009年通過消防驗收時已符合消防安全重點單位界定標準，但直至 2022年才確定為消防安全重點單位。落實北京市醫療機構消防安全組團體檢式檢查要求不力。未正確履行施工現場消防安全監督管理職責 [64]，落實建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力。 
2.北京市消防救援總隊（原北京市公安消防總隊）
未認真履行消防監督管理指導職責，對豐臺區消防救援支隊（原豐臺區公安消防支隊）長期以來未將北京長峰醫院確定為消防安全重點單位的問題失察。未有效利用消防技術服務機構上傳至“北京市消防技術服務機構監督管理系統”中的檢測報告。指導落實北京市醫療機構消防安全組團體檢式檢查、建設工程施工現場消防安全專項檢查工作不力，未有效推進隱患整改工作。
[61]《北京市消防條例》（2011年）第十條第四項：公安機關消防機構應當履行下列消防安全職責：（四）實施消防監督檢查，依法處理消防安全違法行為，督促火災隱患整改，及時報告、通報重大火災隱患。 [62]《北京市消防安全責任監督管理辦法》（北京市人民政府令第 143號，2004年）第十四條第一項：公安消防機構應當依法履行下列職責：（一）建立監督檢查制度，對單位貫徹落實消防安全責任制度的情況進行定期的監督檢查，對消防安全重點單位實行重點檢查。
[63] 2012年北京豐臺長峰醫院內部裝修工程《建筑工程消防監督卷（審核卷）》中墻面裝修材料為乳膠漆，《建筑工程消防監督卷（驗收卷）》中檢驗報告為大芯板（刷防火涂料），未填寫《建筑工程消防驗收基本情況記錄表》中建筑內部裝修防火、安全疏散與消防電梯以及消防水源、消防電源的評定結論。[64]《北京市建設工程施工現場消防安全管理規定》（北京市人民政府令第 84號，2001年）第三條第一款：本市各級公安消防機構負責施工現場消防安全監督管理工作。
（五）規劃和自然資源部門
北京市規劃和自然資源委員會豐臺分局未認真履行制止和查處違法建設職責，未及時發現并查處北京長峰醫院東樓南通道第九層、南配樓第三層建筑未辦理建設工程規劃許可證違法行為 [65]。指導街道鄉鎮違法建設查處工作不力 [66]，轄區內長期存在無規劃手續即新建、擴建的行為。
（六）豐臺區應急辦 [67] 
4月18日13時09分，豐臺區應急辦首次獲知事故信息，并于 13時17分、 13時45分、 14時15分，分別收到來自北京市應急辦、市政府辦公廳、應急管理部指揮中心核報通知，但直到 17時33分才首次通過正式渠道向北京市應急辦報送事故信息，距離首次獲知事故信息已過去 4小時 24分，不符合北京市應急值守工作有關規定。
（七）地方黨委政府 
1.六里橋街道黨工委、辦事處未嚴格落實無施工許可手續工程和零星作業安全管理規定 
[68]，對北京長峰醫院 2017年以來多次未辦理開工登記進行施工
[65]《中華人民共和國城鄉規劃法》（2019年）第四十條第一款：在城市、鎮規劃區內進行建筑物、構筑物、道路、管線和其他工程建設的，建設單位或者個人應當向城市、縣人民政府城鄉規劃主管部門或者省、自治區、直轄市人民政府確定的鎮人民政府申請辦理建設工程規劃許可證。第六十四條：未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進行建設的，由縣級以上地方人民政府城鄉規劃主管部門責令停止建設；尚可采取改正措施消除對規劃實施的影響的，限期改正，處建設工程造價百分之五以上百分之十以下的罰款。 [66]《北京市禁止違法建設若干規定》（北京市人民政府令第 228號，2011年）第九條第一款：市規劃行政主管部門指導全市違法建設查處工作。
[67]豐臺區應急辦：全稱為豐臺區突發事件應急委員會辦公室。[68]《豐臺區無施工許可手續工程和零星作業安全管理暫行辦法（試行）》（豐建住發〔2019〕1號）第四條：屬地街道辦事處（鄉鎮人民政府）負責無施工許可手續工程和零星作業的日常巡查、發現和安全管理工作。第五條：街道辦事處（鄉鎮人民政府）落實屬地監管責任，將本轄區無施工許可手續工程和零星作業納入安全生產管理范圍。
改造的行為失察。消防安全檢查中未對消防安全管理制度落實情況等必檢項進行檢查，對北京長峰醫院長期存在的火災隱患和消防違法行為失察失管，履行屬地消防安全監督檢查職責不力 [69]。落實建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力 [70]。未認真履行安全生產屬地管理責任，對安全監管隊伍建設管理不重視，安全監管力量薄弱。 
2.豐臺區委、區政府
未切實督促豐臺區衛生健康委嚴格履行醫療衛生行業管理和醫療衛生機構安全監督管理職責，未切實督促豐臺區住房城鄉建設委嚴格落實建設工程施工安全和施工現場安全生產的監督管理職責，未切實督促豐臺區消防救援支隊深入開展消防安全專項檢查、隱患排查和推動落實消防安全責任制。未切實督促六里橋街道落實建筑施工安全生產和消防安全責任。未有效組織開展建設工程施工現場消防安全專項檢查，落實建設工程施工現場消防安全專項檢查要求不力 [71]。未認真履行安全生產屬地管理責任，對街道鄉鎮基層安全監管能力建設重視不夠、基層安全監管力量薄弱，在 2022年全市安全生產和消防工作考核中排名倒數第一。未及時有效整改北京市委、市政府安全生產督察發現的問題 [72]。
[69]《北京市消防條例》（2011年）第七十二條：鄉鎮人民政府和街道辦事處應當建立健全本轄區消防安全檢查制度，組織專職消防隊、志愿消防隊進行消防安全巡視檢查，發現火災隱患、消防違法行為及時告知公安機關消防機構、公安派出所依法處理。[70]《北京市豐臺區防火安全委員會關于汲取“3?27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現場消防安全專項檢查的通知》（豐防安字〔2023〕7號）要求，各街道辦事處、鎮政府，區屬相關委、辦、局，要將新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現場作為此次專項檢查對象。 [71]《北京市防火安全委員會關于汲取“3?27”河北滄州廢棄冷庫火災教訓迅速開展建設工程施工現場消防安全專項檢查的通知》（防安字〔2023〕11號）要求，各區人民政府，市防火安全委員會各相關成員單位，要將限額以上工程的新建、擴建、改建、拆除、裝修裝飾等建筑工程施工現場作為此次專項檢查對象。[72]2021年北京市委、市政府安全生產第三專項督察組向豐臺區反饋問題包括：小患小火不重視，極易造成大災
事故發生后 2小時內未書面報告事故信息， 7小時內仍未報
送人員傷亡情況，存在信息報送不及時，傷亡人員情況報告遲緩的問題。豐臺區政府辦公室有關負責人微信先后收到“ 6人無生命體征”、“ 14人無生命體征”兩次重要信息后未報告，不符合《北京市突發事件總體應急預案》 [73]及北京市應急值守工作有關規定。北京豐臺醫院主要負責人未按要求及時上報事故死亡人員信息，存在明顯遲報行為。 
3.北京市委、市政府
落實習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神存在差距，安全發展理念不夠牢固，統籌發展和安全存在不足。對衛生健康、住房城鄉建設、消防等部門未認真落實北京市醫療機構、施工現場等重點場所安全生產和消防安全管理職責的問題失察。未有效督促指導豐臺區委、區政府嚴格落實屬地安全生產管理責任。
四、對有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）司法機關已采取強制措施的人員
長峰醫院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副總裁）、羅威（基建組負責人），北京長峰醫院王曉玲（執行總經理、院長）、汪麗（后勤副院長）、潘殿卿（業務副院長）、王朝陽（總務科主任）、李長虹（消防控制室負責人），中源信誠公司王偉
大難、群死群傷，安全監管力量有所弱化，執法存在寬松軟和盲區，企業隱患排查治理效果亟待提高，安全管理基層基礎相對薄弱。 [73]《北京市突發事件總體應急預案》（京政發〔2021〕19號）4.1.4：……事發地的區、重點地區管委會要立即報告市委總值班室和市應急辦，同時通報市委宣傳部、市委網信辦等部門，詳細信息最遲不得晚于事件發生后2小時報送。
峰（法定代表人）、張偉鵬（事發項目現場管理人員），陳光輝（凈化工程及吊橋設備安裝負責人），姜冬春（凈化工程負責人），程福君（自流平地面施工負責人），馮大文、韓勇敢、梁升飛（凈化門安裝作業人員），孫啟學、李志高、宋守業（自流平地面施工作業人員）等 19人因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關批準逮捕。
（二）有關公職人員
對在事故調查中發現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委國家監委北京豐臺長峰醫院“ 4?18”火災事故追責問責審查調查組。
（三）事故涉及有關單位和人員的行政處罰 
1.長峰醫院公司
對事故發生負有責任，由北京市應急管理等部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條有關規定，依法處罰。 
2.中源信誠公司
對事故發生負有責任，由北京市應急管理等部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條有關規定，依法處罰。北京市住房城鄉建設部門對該公司建筑企業資質依法依規處理。 
3.淞泰公司由北京市市場監督管理部門對該公司涉嫌出借公司營業執
照等行為依法依規處理。此外，由北京市市場監督管理等部門對宏玉浩祥公司、北京硬實建筑建材科技有限公司等 2家單位及其有關人員涉嫌違法違規問題依法依規處理。由北京市人力資源社會保障部門對李長虹、姚清波的“建（構）筑物消防員”從業資格依法依規處理。
（四）其他方面
鑒于北京市委、市政府對事故的發生負有重要領導責任，應深刻汲取事故教訓，持續改進工作，切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處，建議北京市委、市政府向黨中央、國務院作出深刻檢查。
五、事故主要教訓
（一）防范化解重大風險意識薄弱。習近平總書記多次強調，防范化解重大風險是各級黨委政府和領導干部的政治職責，要堅持守土有責、守土盡責，把防范化解重大風險工作做實做細做好。北京作為超大城市，各類市政工程、地下管網等系統復雜，高層建筑、人員密集場所數量龐大，許多安全風險隱患也進入集中暴露期，安全防范壓力很大。但北京市、豐臺區一些領導干部對本地區存在的重大風險認識不足，沒有及時發現并有效防控重大風險，也沒有把他人的教訓當作自己的教訓，對河南安陽 “11?21”、河北滄州“ 3?27”等重特大火災事故暴露出的違規動火或電焊作業問題沒有引起足夠重視。豐臺區對安全生產工作落后局面和嚴峻復雜形勢認識不足，對北京市委、市政府安全生產督察反饋的“豐臺區防范化解重特大風險的系統性思考不夠深入，在破解一些重點領域安全生產問題上存在短板”等問題，紙面整改，沒有深查細究、舉一反三。這些問題根本原因在于，學習貫徹習近平總書記關于防范化解重大風險的重要論述不認真不深刻，沒有結合實際認真研究和排查本地區風險隱患。各地區要進一步增強風險意識、底線思維，真正把職責范圍內的風險防控好，不讓小風險演化成大風險，尤其北京市要深刻汲取事故教訓，切實扛起防范化解重大風險、維護首都安全穩定的重大政治責任，堅決遏制重特大事故發生。各有關主管部門應加強對危險化學品生產、儲存、經營、運輸、使用等全環節、全過程、全鏈條的安全監管，及時消除安全隱患。
（二）醫療衛生行業行政審批和安全管理不嚴格。醫療衛生機構是救死扶傷、為人民群眾生命健康保駕護航的重要場所，但卻發生如此慘痛的事故，亟需深刻反思警醒。豐臺區衛生健康部門工作作風不實不細，審批許可流于形式， 1998年以來先后對事發醫院校驗 18次，在病床數量成倍增加卻未變更登記、醫護配比不符合要求等情況下，每次校驗結果均為合格；對安全生產工作面上重視，實際卻撤銷安全生產科，嚴重弱化了安全監管力量；沒有定期開展醫療衛生機構消防安全檢查，也沒有對事發醫院近 3年消防檢測發現的重大問題進行督促整改。北京市現有各類醫療衛生機構 12000多家，數量龐大、辦醫主體多元，且相當部分醫療衛生機構建筑時間較長、消防等設施設備逐漸老化，安全風險隱患突出。北京市衛生健康部門要切實落實行業管理職責，嚴格行政審批許可、校驗審查，狠抓醫療衛生機構安全生產
和消防安全工作，其他地區也要舉一反三，堅決堵塞安全管理漏
洞，為人民群眾營造安全放心的就醫環境。
（三）建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞。北京市住房城鄉建設部門對建筑業企業資質條件保持情況疏于監管，動態排查清理不符合條件企業工作滯后，中源信誠公司建筑工程專業注冊建造師、持有崗位證書的施工現場管理人員和專業技術工人數量遠不滿足相關資質條件，不具備安全生產條件，卻一直從事建筑施工作業。北京市建設工程施工管理自我設 “限”，主要關注辦理施工許可手續的建設工程，對限額以上未辦理施工許可證的建設工程未主動開展監督管理，把不具備申請辦理施工許可條件的建設工程排除在監管范圍外， “只管合法、不管非法 ”；對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓指導、協調督促又沒跟上，導致基層接不住、管不好。北京市城鄉規劃部門履行制止和查處違法建設職責不到位，未能有效指導屬地政府及其相關部門違法建設查處工作，對轄區內無規劃手續即新建、擴建的行為查不出、管不住。各級住房城鄉建設、城鄉規劃等有關部門要切實履行好建設工程相關職責，堅決杜絕不想管就不管、不好管就不管，堅決消除違法建設安全隱患，堅決防止小施工引發大事故。
（四）消防監督檢查和專項整治不深入。醫療衛生機構作為典型人員密集場所，消防安全至關重要。當地消防部門未認真履行消防安全監管職責， 2009年事發醫院已符合消防安全重點單位界定標準，但未及時督促醫院主動申報，至 2022年才將其確定為重點單位進行監管；確定為重點單位后，消防監督檢查質效依然不高，未及時發現和督促整改消防設施、消防供電等問題隱患。屬地消防部門日常消防監督檢查和消防安全專項整治不扎實， 2018年、 2021年，北京市先后組織開展醫療場所消防安全檢查和醫療機構消防安全組團體檢式檢查，豐臺區消防救援支隊將部門聯合組團式檢查變更為單位自查。北京市消防救援總隊在全市部署開展的建設工程施工現場消防安全專項檢查中，未能有效指導豐臺區消防救援支隊嚴格落實消防監督檢查職責，防火安全委員會辦公室統籌協調作用發揮不明顯、未能有效推動落實行業監管和專項監管職責，檢查效果打折扣。各級消防部門要切實履行消防監督管理職責，充分運用綜合監管方法手段，堅持問題導向、精準治理、高效監管，切實提高消防監管質效。
（五）初期應急處置能力不足。最早發現事故和最早應對處置至關重要，但一些單位底線思維不夠，應急預案針對性不強，安全教育培訓、應急演練流于形式，以致大量從業人員安全素養不高，面對突發情況往往手忙腳亂、不知所措，容易錯失最佳處置時機，導致事故后果擴大。這次事故中，自流平地面和凈化工程作業人員均為臨時雇傭人員，未經任何施工交底和安全教育培訓直接上崗，違規交叉作業導致發生火災，之后作業人員均未第一時間報警，僅有 1名作業人員開展了滅火撲救，但也未能撲滅全部火點。醫院值班人員、管理人員和醫護人員，在發現火情后均未第一時間報警，醫院未有效組織初期火災撲救和人員疏散，僅個別醫護人員自行組織現場人員疏散。同時，這次事故也暴露出一些政府部門和單位存在事故信息報送特別是傷亡人員信息報送不及時不規范等問題。各地區、各部門、各單位必須引以為戒，加強應急預案制修訂，強化安全教育培訓，定期組織開展應急演練，提高應急處置能力。
六、事故整改和防范措施建議
（一）切實扛起防范化解重大風險政治責任。各級領導干部要結合學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，全面深入學習領會習近平總書記關于安全生產重要論述，堅持人民至上、生命至上，不折不扣落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，站在全面推進中國式現代化的高度，立足從根本上消除事故隱患、從根本上解決問題，強化風險意識和底線思維，牢固樹立安全發展理念，進一步增強防范化解重大風險的政治自覺、思想自覺和行動自覺。各地區、各部門、各單位要切實提高風險隱患排查整改質量，切實提升發現問題解決問題的強烈意愿和能力水平，進一步壓緊壓實企業主體責任、部門監管責任、地方領導責任，深刻汲取事故教訓，建立安全風險防范長效機制，堅決守牢安全紅線底線。各地區、各部門、各單位要深刻反思近年來重特大事故教訓，深入落實防范事故的各項措施，以“時時放心不下”的責任感，抓細抓實安全生產和消防安全工作，統籌好發展和安全兩件大事，以實際行動和實際效果堅定擁護“兩個
確立”，堅決做到“兩個維護”，持續推進安全生產形勢穩定向
好。
（二）著力補齊醫療衛生機構安全管理短板。各級衛生健康部門要加強醫療衛生行業安全管理，督促各類醫療衛生機構嚴格執行安全生產和消防安全管理規定，落實安全生產和消防安全責任制，加強安全風險分級管控和隱患排查治理，組織開展醫療衛生機構安全生產和消防安全專項排查整治。嚴格醫療衛生機構登記校驗、行政審批等，堅決杜絕違規審批許可現象，組織開展醫療衛生機構依法執業情況核查，嚴查不如實申報情況、超許可范圍執業、違規開展醫養結合服務等行為。深刻汲取事故教訓，督促醫療衛生機構統籌考慮院感防治和病患應急疏散轉移，尤其要針對長期行動不便和失能患者科學合理分布病區，將集中收治病房和醫療用房設置在較低樓層等便于疏散轉移區域。指導各類醫療衛生機構制定專項滅火預案和應急疏散預案，按照標準規定設置避難間，配備輪椅、擔架等疏散輔助設備，病房內實現一鍵報警功能并配備簡易呼吸面罩，提高初期火災撲救處置和應急疏散能力。
（三）堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞。各級住房城鄉建設部門要加大資質審批后動態監管力度，組織開展建筑業企業許可條件保持情況專項排查，及時發現并嚴厲查處擅自降低許可條件的行為；嚴格建設工程施工許可管理，加強全口徑建設工程施工安全監管，嚴查不辦理施工許可等法定建設手續、違法承接工程、轉包掛靠、違法分包、違法違規施工、冒險作業等行為；加強施工現場特別是施工動火作業安全管理，督促有關單位嚴格落實建設工程安全主體責任，及時發現并消除事故隱患。北京市要盡快修改完善《限額以下小型工程施工安全管理辦法（試行）》，切實加強限額以下小型工程施工安全管理。各地區要抓緊修訂完善禁止使用建筑材料目錄，對施工現場使用的含有揮發性有機化合物涂料等產品實施目錄清單管理。城鄉規劃等部門要加大對違法建設的巡查和處置力度，對新增違建實行“零容忍”，堅決遏制增量，有序化解存量。
（四）全面織牢織密消防安全風險防控網。各地區要按照“三管三必須”要求，進一步壓實行業部門消防安全管理責任，推行行業消防安全標準化管理；對職能交叉和新業態新風險，按照“誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則及時明確監管責任。推動街道鄉鎮建設應急站、消防所，發揮公安派出所、社區、網格等群防群治力量，切實加強對小場所小單位的消防安全管理。分領域分場所建立健全火災風險分級管控和隱患排查雙重預防體系，深入推行單位風險隱患自知、自查、自改和公示承諾機制，嚴格督促落實消防安全主體責任。修訂完善消防安全重點單位界定標準，依法督促單位主動對照標準進行申報，規范重點單位備案流程。各級消防部門要嚴格履行消防監督管理職責，推動公共消防安全治理模式向事前預防轉型，緊盯醫院、養老院、大型商業綜合體等高風險場所和群租房、“三合一”、經營性自建房等低設防區域，實行分級分類差異化監管，做到精準研判、精準執法、精準治理，堅決整治消防設施癱瘓、占用堵塞疏散通道、安全出口鎖閉等突出隱患問題，堅決查處違規動火作業等違法行為，強化消防技術服務機構消防設施檢測結果在消防安全檢查工作中的運用，切實提升消防監督檢查質效。
（五）加快提升基層一線應急處置能力和水平。各地區要進一步強化對各類企事業單位應急預案、演練、培訓等應急準備的組織指導、監督檢查，著力解決應急預案流于形式、應急演練走過場、應急培訓不專業等突出問題，著力解決涉及人員密集和高風險場所的各類企事業單位初期應急處置、組織疏散逃生、自救互救等應急能力不足問題。加強基層一線作業人員安全教育和應急培訓，深入開展實操實訓應急演練，確保熟悉作業場所現場處置方案。北京市要加快安全生產和消防教育培訓服務平臺建設進度，面向全社會提供隨時隨地進行線上安全知識技能培訓學習的條件，提升早發現、早報告、早預警、早處置能力。加強應急文化建設，強化應急科普宣傳，積極開展火災案例警示教育和應急知識宣傳，切實增強社會公眾安全意識，做到人人講安全、個個會應急。
</消防設施操作員>

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